| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 仙流荘６:００ | 行動予定
（自由記述） | 北沢峠7:00−長衛小屋ー9:10栗沢山（30分）9:40−11:00アサヨ峰（60分）12:00−13:00栗沢山―14:20長衛小屋―14:30北沢峠 | | 緊急時の対応・ルート | 栗沢山で引き返す | | 食事 | 非常食1食分 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
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山岳保険 /
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