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| 山行目的 | 越後駒ヶ岳 No.91 | | 集合場所・時間 | 10:00 枝折峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 枝折峠 - 10:40 明神峠 - 12:00 道行山分岐 - 13:20 小倉山 - 14:30 百草ノ池 - 15:10 前駒 - 15:50 駒ノ小屋 - 16:20 越後駒ヶ岳 - 16:40 駒ノ小屋（1泊）
06:00 駒ノ小屋 - 06:25 前駒 - 06:50 百草ノ池 - 07:40 小倉山 - 08:50 道行山分岐 - 10:00 明神峠 | | 食事 | 3食・行動食2 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ツエルト・テルモス・レインウェア・防寒着 |
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