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| 山行目的 | ロングトレイル | | 集合場所・時間 | 06:00 林道終点 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 林道終点 - 06:55 鷹ノ巣峠 - 07:05 見返りの松 - 07:40 山口館 07:50 - 08:15 1143m地点 - 09:00 桂ノ沢六合目 - 09:45 フクベノ平 09:55 - 11:25 深穴岩 - 12:25 2073m地点 - 12:45 苗場山 13:05 - 13:25 2073m地点 - 14:15 深穴岩 - 15:15 フクベノ平 - 15:55 桂ノ沢六合目 - 16:35 1143m地点 - 16:55 山口館（1泊）
09:00 山口館 - 09:40 見返りの松 - 09:50 鷹ノ巣峠 - 10:35 林道終点 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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