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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 黒檜山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 黒檜山登山口 - 09:30 1814m地点 09:40 - 09:45 黒檜山 09:55 - 10:05 1818m地点 10:25 - 10:35 黒檜山 10:45 - 10:50 1814m地点 11:00 - 11:05 黒檜大神石碑 11:15 - 12:00 駒ヶ岳 12:10 - 12:25 1591m地点 - 12:55 駒ヶ岳登山口 - 13:15 黒檜山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ・悪天候時、体調不良時には黒桧山登山口、駒ヶ岳登山口のいづれか最寄りの登山口に速やかに下山する | | 注意箇所・注意点 | ・猫岩付近では滑落しないよう谷側に近づかない
・赤城山域は熊の生息域のためクマよけ鈴を携行する | | 食事 | コンビニおにぎり他 1食分 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警（WEB提出） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア（上下） |
1 |
ノースフェイス レインテックプラズマ |
ソフトシェルジャケット |
1 |
ミレー薄手 |
エマージェンシーキット |
1 |
エマージェンシーブランケット・薬類、ナイフ、テーピング、ライター他 |
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カメラ（M4/3機） |
1 |
GM1+12-32 |
手袋 |
2 |
ウィンドシェルタイプ、簡易レインタイプ |
ゲイター |
1 |
ノースフェイスゴア（ショートタイプ） |
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帽子（キャップ） |
1 |
マムート（グレー） |
スマートフォン |
1 |
外部バッテリー1個 |
ヘッドライト |
1 |
予備電池1set |
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速乾性タオル |
1 |
60ｘ30サイズ |
水（1.0L) |
1 |
モンベルボトル |
多機能ウォッチ |
1 |
SUNTOベクター |
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ダウンジャケット |
1 |
モンベルアルパインダウンジャケット |
ストック |
1 |
LEKI サーモライトAS |
サングラス |
1 |
モンベル |
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熊よけ鈴 |
1 |
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ウィンドシェル |
1 |
モンベル薄手 |
ダウンパンツ |
1 |
フェニックス |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
GPS |
1 |
eTrex30J、予備電池1set |
自動車 |
1 |
C-HR（シルバー） |
行動食 |
1 |
ナッツ、菓子類他（1食分） |
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タブレット |
1 |
電解質タブレット |
地図 |
1 |
山と高原地図コピー、1/2500地形図 |
昼食 |
1 |
コンビニおにぎり他 |
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