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行動予定
（自由記述） | 1日目：渋の湯(12:00)-黒百合ヒュッテ(14:30)泊
2日目：黒百合ヒュッテ(6:00)-天狗岳往復-黒百合ヒュッテ(9:00)
白駒池往復(10:00-15:00)-黒百合ヒュッテ泊
3日目：黒百合ヒュッテ(6:00)-渋の湯(8:00 バス8:24) | | 注意箇所・注意点 | 行動続行不可時は往路を渋の湯に戻る
天候悪化時は天狗岳往復を省略 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, アイゼン, ピッケル, スコップ, 冬季手袋, オーバー手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, 目出し帽, テントシューズ, ゴーグル, サングラス, 携帯トイレ, スノーシュー | | 共同装備品 | テント, テントマット, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, カメラ, ポリタンク, 天気図用紙, 冬張り, カラビナ |
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