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| 山行目的 | 百名山登山 | | 集合場所・時間 | 05:30 浅間山荘 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 浅間山荘 - 06:24 1547m地点 - 06:48 1707m地点 - 07:36 1993m地点 - 07:40 湯ノ平分岐 07:50 - 08:06 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） 11:06 - 11:18 湯ノ平分岐 11:28 - 11:32 1993m地点 - 12:04 1707m地点 - 12:20 1547m地点 - 12:40 浅間山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 標準CT：賽ノ河原分岐 ↑70↓40 シェルター ↑20↓20 前掛山
積雪ある可能性あり、軽アイゼン携行 | | 食事 | 行動食
山頂付近にて昼食 | | 計画書の提出先・場所 | 浅間山荘にて登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, アイゼン |
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