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| 集合場所・時間 | 小袖乗越駐車場に駐車
AM5：00頃到着目標 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 小袖乗越（権現平） - 08:15 堂所 - 09:05 1508m地点 - 09:16 1508m地点 - 09:56 ブナ坂（ブナダワ） - 10:36 1770m地点 - 11:01 小雲取山 - 11:31 雲取山 12:31 - 12:51 小雲取山 - 13:06 1770m地点 - 13:26 ブナ坂（ブナダワ） - 13:46 七ッ石山 - 14:17 1508m地点 - 14:42 堂所 - 16:02 小袖乗越（権現平） | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化、体調不良、その他想定外状況発生時には最短ルートにて下山 | | 注意箇所・注意点 | 前回山行から時間があいているので、感覚を取り戻すまで要注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, ヘッドランプ(1), ゲイター(1), 水, 折畳傘(1), エマージェンシーシート(1), ホイッスル(1), 靴ヒモ予備(1), ポイズンリムーバー(1), ステンレスミラー(1), 着替（靴下）, 着替（Ｔシャツ）(1), 絆創膏, 虫刺され薬(1), 正露丸(1), 簡易包帯(1), 携帯電話(1), 携帯電話予備バッテリ(1), 地図(1), 腕時計(高度計付)(1), タオル(1), 帽子(1), ストーブ(1), クッカー(1), レジャーシート(1), 防水マッチ(1), ライター(1), 予備コンタクトレンズ, 手袋(1), トイレットペーパー(1), アームカバー(1), 膝サポーター(2), ストーブガス(1), 食糧(1), 長袖シャツ（薄手）(1), サングラス(1), 山と高原地図, 地形図, ツェルト |
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