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| 集合場所・時間 | 11:00 みたけさん駅 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 みたけさん駅 - 11:21 御岳山 12:21 - 12:51 776m地点 - 13:06 日の出山 13:36 - 14:21 滝本 - 14:51 345m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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