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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 西谷駅6時集合 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 蓼科山登山口 - 12:00 蓼科山 12:30 - 13:00 将軍平 - 13:10 赤谷の分岐 13:20 - 13:30 将軍平 - 14:10 蓼科山 14:20 - 16:20 蓼科山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 蓼科山から下山 | | 食事 | 現地アクセス途中で調達 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | GPS, ファーストエイドキット, バーナー, コッヘル |
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