| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 天狗温泉８:００ | 行動予定
（自由記述） | 天狗温泉８:００−一の鳥居―１０:００火山館―湯野平口ー１１:３０シェルターー１２:００前掛山ー１２:３０シェルター１３;００−１３:４０火山館―１５:００天狗温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 火山館で引き返す | | 食事 | 予備食１食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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