| 集合場所・時間 | １０：２０茅野駅集合
| 行動予定
（自由記述） | ３月１５日 １１：１０渋の湯
１５：００黒百合ヒュッテ
１６日 ０７：００出発 中山峠経由
１０：００東天狗岳
１４：００黒百合ヒュッテ
１５：００渋の湯
１６：００茅野駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 |
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