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| 山行目的 | 読図 | | 集合場所・時間 | 8：30 小長曽陶器窯跡 | 行動予定
（自由記述） | 8：30 小長曽陶器窯跡 - 北歩道 - 11:00 猿投山山頂 - 11：15 陽だまりの休憩所 11:30 - 14：30 雲興寺 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット |
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