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| 集合場所・時間 | 09:00 上日川峠 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 上日川峠 - 09:25 福ちゃん荘 - 09:30 富士見山荘跡 - 10:15 大菩薩峠 10:25 - 10:40 賽ノ河原 - 11:20 雷岩 11:30 - 11:40 大菩薩嶺 - 12:40 丸川峠 - 13:40 林道終点 - 13:55 丸川峠入口 - 14:15 大菩薩峠登山口 - 14:25 大菩薩の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 上日川峠に戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, タオル, ストック, カメラ, メガネ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, ファーストエイドキット, 常備薬, 時計 |
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