| 山行目的 | かぐらバックカントリースキー・スノーボード | | 集合場所・時間 | みつまたロープウェイまたは田代ロープウェイ0700 | 行動予定
（自由記述） | 930 5ロマ山頂〜中尾根 北斜面
1100 休憩所
1230 田代６ロマ山頂〜(11時の方向の尾根) 尾根途中から滑降
| | 緊急時の対応・ルート | 緊急時の対応
吹雪・ガス・強風時は中止
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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