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| 山行目的 | 下見山行 | | 集合場所・時間 | 11:00 渋の湯 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 渋の湯 - 11:28 2005m地点 - 11:38 唐沢鉱泉 - 12:20 2147m地点 - 12:55 第１展望台 - 13:37 西天狗 - 13:51 東天狗 - 14:26 中山峠 - 14:30 黒百合平 - 15:01 2201m地点 - 15:15 2122m地点 - 15:43 渋の湯 | | 緊急時の対応・ルート | 唐沢鉱泉、渋の湯、小屋のいずれか近いところへ。 | | 注意箇所・注意点 | 注意箇所を確認するための下見。 | | 食事 | 基本コンビニかお湯を沸かして食べられるもの | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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