| 山行目的 | 立山ピークハントと剱を真近で見る | | 集合場所・時間 | 往路
信濃大町〜扇沢〜黒部ダム〜室道
復路
称名滝〜立山〜帰路 | 行動予定
（自由記述） | 3日（土）
11：00 信濃大町
12：00 扇沢
13：00 黒部ダム
15：00 室堂
16：00 雷鳥平
17：00 テント設営
4日（日）
7：00 室堂乗越
9:00-雄山
12:00雷鳥平
5日（月）
5：00 雷鳥平
7：00 奥大日岳
10：00 大日岳
15:30 称名滝 | | 緊急時の対応・ルート | 室堂から下山、待機 | | 計画書の提出先・場所 | 富山警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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