| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 8:00 御在所ロープウェイ湯の山温泉駅 - 9:00 中道登山口 〜 9:40 おばれ石 〜 10:00 地蔵岩 〜 10:30 キレット 〜 10:50 富士見岩 〜 11:00 第1ケルン 〜 11:20 御在所岳山頂 12:20 〜 13:00 国見峠 13:10 国見岳 13:30 〜 13:40 国見峠 〜 14:40 藤内小屋 〜 15:40 御在所ロープウェイ湯の山温泉駅 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート1：時間により国見岳をスルー
エスケープルート2：山上公園駅 〜 湯の山温泉駅（御在所ロープウェイ） | | 注意箇所・注意点 | キレット、山上公園手前の岩場は足元が狭く滑落の危険があるので慎重に通行すること。 | | 食事 | 食事1食分（＋αあっても良い）、行動食（栄養価の高いものの方が良い）、飲料1リットル程度。 | | 計画書の提出先・場所 | 中道登山口の登山ポスト | | その他 | 服装：上下共長袖（汗をかくので化繊のほうが良い）、手袋（軍手など）。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
1 |
20L程度 |
タオル |
1 |
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食料 |
1 |
昼食 |
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行動食 |
2 |
適量（ナッツ類、ドライフルーツなど） |
飲料 |
1 |
1リットル程度 |
レインウェア |
1 |
上下 |
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ザックカバー |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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ゴミ袋 |
1 |
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トレッキングポール |
1 |
必要に応じて |
防寒着 |
1 |
フリースなど |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
GPS |
1 |
etrex VENTURE HC |
コンパス |
1 |
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地形図 |
1 |
1/25,000地形図 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
4 |
単3×2（GPS用）、単4×2（ヘッドランプ用） |
バーナーヘッド |
1 |
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ガス缶 |
1 |
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ソロクッカーセット |
1 |
深コッヘル×1、浅コッヘル×1 |
ファストエイドセット |
1 |
痛み止め×6、バンドエイド×5、ステロイド剤×1 |
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