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| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 上高地バスターミナル | 行動予定
（自由記述） | 4月26日 6：00上高地バスターミナル-7：00明神-10：00徳本峠-13:00徳沢
4月27日 6：00徳沢-10：00涸沢ヒュッテ-13：00北穂高山頂-15:00涸沢ヒュッテ
4月28日 6：00涸沢ヒュッテ-8：30横尾山荘-12：00上高地バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は速やかに下山 | | 注意箇所・注意点 | 横尾山荘から先は雪崩、踏み抜き、落石等に注意。
日焼け止めはしっかりと。 | | 食事 | ２泊分＋行動食＋非常食２日分 | | 計画書の提出先・場所 | 上高地バスターミナル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, コンパス, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, アイゼン, ピッケル, オーバー手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, 目出し帽, テントシューズ, ゴーグル, サングラス | | 共同装備品 | テント, テントマット, ツェルト, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, カラビナ |
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