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| 集合場所・時間 | 往路:周山8:15→千谷口8:37
復路:菅原17:22→出町柳19:12 | 行動予定
（自由記述） | 08:45 千谷口 - 09:20 426m地点 - 10:30 726m地点 - 11:15 越木峠 - 11:25 531m地点 - 13:45 廃村八丁 - 14:35 四郎五郎峠 - 15:15 ダンノ峠 - 16:05 菅原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ポール |
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