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| 山行目的 | ゆるバリエーションルート登山 | 行動予定
（自由記述） | 6：00 東日原駐車場
8：40 八丁山
9：30 お伊勢山
10：30 ヒルメシクイノタワ
11：20 鷹ノ巣山 （休憩20分）
12：10 水根山
13：10 城山
15：30 稲村尾根登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 一般登山道から下山 | | 注意箇所・注意点 | ルートファインディング
八丁山前後の岩稜帯 | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 東日原BS近くの交番にて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, 携帯トイレ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, スリング | | 装備備考 | 伊藤さん：ロープ |
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