| 集合場所・時間 | 日向薬師駐車場に駐車 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:00 - 07:20 十字路 - 09:00 大沢分岐 - 10:00 矢草ノ頭 - 11:00 不動尻分岐 - 11:15 大山 12:15 - 12:25 不動尻分岐 - 13:15 矢草ノ頭 - 14:10 大沢分岐 - 15:40 十字路 - 16:00 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化、体調不良、その他不測の事態発生時には最短ルートにて下山 | | 注意箇所・注意点 | 梅ノ木尾根ルート上に痩せ尾根箇所あり 通過時注意 | | 食事 | 昼食：カップラーメン、オニギリ2個
行動食 ： ソイジョイ3本、蒸ケーキ1個
その他 : オニギリ2個 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア, ヘッドランプ(2), ゲイター, 水(2L), 折畳傘(1), エマージェンシーシート(1), ホイッスル, 虫除け(1), 虫除けネット, 靴ヒモ予備, ポイズンリムーバー, ステンレスミラー, 着替（靴下）, 着替（Ｔシャツ）(1), 絆創膏, 虫刺され薬, 正露丸, 簡易包帯, 携帯電話, 携帯電話充電用バッテリパック, 山と高原地図, 地形図, コンパス, 腕時計(プロトレック6000), タオル(1), 帽子(1), ストーブ(1), ストーブガス(1), クッカー, レジャーシート(1), 防水マッチ, ライター(1), 予備コンタクトレンズ, メガネ, 手袋(1), トイレットペーパー, アームカバー, 膝サポーター(2), 食糧(1), 長袖シャツ(薄手), 化繊インナーダウン, 薄手ダウン, サングラス(1), ツェルト, 熊鈴, ストック, ヤマモリ(ヒトココ) |
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