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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:00 浅間尾根登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 浅間尾根登山口 - 11:00 数馬分岐 11:10 - 11:30 907m地点 - 12:20 人里峠 - 12:50 浅間嶺休憩所 13:20 - 14:54 時坂峠 15:04 - 15:34 払沢の滝入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, スパッツ, 靴下, グローブ, セータ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, スマホ（GPS), スマホ予備電池 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, エマージェンシーシート, Jet Boil |
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