| 山行目的 | スキー | | 集合場所・時間 | 0500 道の駅奥大山 | 行動予定
（自由記述） | 0600 760m奥大山スキー場
0700 900m鍵掛峠
0730 960m文珠堂
0830 1230m大堰堤
1200 1650m槍ヶ峰
1230 1650m槍ヶ峰
1330 大堰堤
1400 文珠堂
1430 鍵掛峠
1500 奥大山スキー場 | | 緊急時の対応・ルート | 斜度や雪質に危険を感じたら撤退
降雨の場合中止 | | 注意箇所・注意点 | 板にスキーリーシュを付けること。
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, ネックゲーター, 毛帽子, ザック, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, コッヘル, ライター, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 携帯, 時計, カメラ, ヘルメット, スキーブーツ, スキー, クライミングスキン, ストック, ゴーグル, アイゼン, ヒトココ, ウィペット |
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