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| 山行目的 | 行 | | 集合場所・時間 | 白井差登山口に朝6時 | 行動予定
（自由記述） | 白井差登山口〜剣ヶ峰〜 | | 緊急時の対応・ルート | 中止して引き返す。 | | 食事 | アミノバイタル各種 | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉県警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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