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| 山行目的 | 登山安全祈願 | | 集合場所・時間 | 御嶽神社里宮 7：20
| 行動予定
（自由記述） | 御嶽神社里宮 7：30
焼山 9：00
武川岳 9：45
大持山 11：00
雨乞岩 11：05
雨乞岩発 12：00
子持山 12：15
武甲山 13：30
橋立鍾乳洞 15：30 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 毛帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, チェースパイク |
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