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| 山行目的 | 雪山登山と縦走 | | 集合場所・時間 | 自宅発 5:00 | 行動予定
（自由記述） | 4/23 6:00 中房登山口ー10:00燕山荘ー3:00大天荘 テント泊
4/24 5:00 大天荘ー9:00燕山荘ー12:00中房登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 中房登山口へ引き返す、もしくはテント泊で待機する。 | | 注意箇所・注意点 | 雪庇に近よらない | | 食事 | カロリーメイト4本、弁当1、おにぎり1、缶詰1、バター1、マヨネーズ1
するめ2、食パン4枚 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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1/25,000地形図 |
2 |
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コンパス |
1 |
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ライター |
2 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1L |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
2 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ一式 |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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コンタクト予備 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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アイゼン、ケース |
1 |
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ピッケル |
1 |
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インナー手袋 |
1セット |
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オーバー手袋 |
2セット |
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防寒用帽子 |
1 |
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目出し帽 |
1 |
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サングラス |
1 |
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テントマット |
1 |
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歯ブラシセット |
1 |
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わかん |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント、ポール一式 |
1 |
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グランドシート |
1 |
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コンロ |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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ポリタンク |
1 |
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車、キー |
1 |
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固形燃料 |
3 |
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