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| 集合場所・時間 | 06:00 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 新穂高温泉 - 08:24 白出沢出合（奥穂高登山口） 08:44 - 10:32 滝谷出合 10:42 - 11:54 槍平小屋 12:04 - 13:28 2348m地点 13:38 - 14:02 奥丸山 14:22 - 14:40 2348m地点 - 17:40 千丈乗越（1泊）
05:00 千丈乗越 - 06:48 槍ヶ岳山荘 07:08 - 07:44 槍ヶ岳 08:14 - 08:50 槍ヶ岳山荘 09:00 - 10:00 千丈乗越 11:00 - 13:24 2348m地点 - 15:21 滝谷出合 - 16:45 白出沢出合（奥穂高登山口） - 18:33 新穂高温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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