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| 集合場所・時間 | 県道から少し入ったところに3〜4台駐車可能 | 行動予定
（自由記述） | イノコ沢登山口 07:30 - 小坊主岳 09:00 - 坊主岳 11:30 - 12：00小坊主岳 - 12:30 イノコ沢登山口 13：30
| | 緊急時の対応・ルート | 無し、引き返す | | 注意箇所・注意点 | 山頂付近は強風の恐れあり、手、顔の凍傷に注意する | | 食事 | 行動食１食+予備食 | | 計画書の提出先・場所 | 家族および登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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