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| 集合場所・時間 | 05:00 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 新穂高温泉 - 07:24 白出沢出合（奥穂高登山口） 07:34 - 09:22 滝谷出合 09:32 - 10:44 槍平小屋 10:54 - 13:54 千丈分岐点 14:04 - 16:46 飛騨乗越 16:56 - 17:14 槍ヶ岳山荘（1泊）
06:00 槍ヶ岳山荘 - 06:36 槍ヶ岳 06:56 - 07:32 槍ヶ岳山荘 - 07:44 飛騨乗越 - 09:08 千丈分岐点 - 10:56 槍平小屋 - 11:56 滝谷出合 - 13:20 白出沢出合（奥穂高登山口） - 15:08 新穂高温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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