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| 集合場所・時間 | 08:00 浅貝 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 浅貝 - 06:20 毛無山 - 07:40 三角山 - 07:50 1690m地点 - 08:35 平標山ノ家 - 09:25 平標山（1泊）
08:00 平標山 - 10:25 渡渉点 - 11:25 バッキガ平 - 12:35 土樽駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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