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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 美濃戸山荘 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 赤岳鉱泉 - 08:35 中山乗越 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ハードシェル, タイツ, ズボン, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, ザック, アイゼン, ピッケル, 水筒（保温性）, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, カラビナ, セルフビレイランヤード, ディッセンダー |
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