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| 集合場所・時間 | 7:35 東飯能駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 飯能駅 - 08:20 天覧山下 - 08:40 展望台 09:00 - 09:40 多峯主山 09:50 - 10:35 158m地点 10:45 - 11:40 久須美坂 11:50 - 12:15 300m地点 - 13:00 東峠（長尾坂） 13:10 - 13:45 天覚山 14:15 - 14:45 東吾野駅 | | 緊急時の対応・ルート | 近い方面に進む・引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ（橙）, Tシャツ（紺）, ズボン（タン）, 靴下, グローブ, 雨具（緑）, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル, フリース（水色）, ウィンドブレーカー（橙色） |
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