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| 山行目的 | 北横岳 | | 集合場所・時間 | 10:00 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 山頂駅 - 11:00 北横岳ヒュッテ - 11:10 北横岳 - 11:20 北横岳ヒュッテ - 12:14 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 強風時、危険と判断したら下山 | | 食事 | コンビニでおにぎり持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, カメラ | | 共同装備品 | 地図（地形図）, ツェルト |
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