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| 集合場所・時間 | 道と川の駅 おとぎのさとで乗り合わせ | 行動予定
（自由記述） | 07:00 あずまや温泉 - 08:40 1841m地点 - 10:10 2212m地点 - 10:25 2279m地点 - 10:45 2328m地点 11:45 - 12:00 2279m地点 - 12:10 2212m地点 - 13:10 1841m地点 - 14:10 あずまや温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 家族+ポスト | | その他 | 東屋高原ホテル 入浴1000円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池, 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(山と高原地図)(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料, ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(2), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(1), 時計(1), 非常食, 無線機（コールサインJP3OPN） | | 共同装備品 | エマージェンシーシート（二人用）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), 車(1), ＧＰＳ(GARMIN etrex 20)(1), ツェルト(2人用)(1) |
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