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| 集合場所・時間 | 08:00 飯能駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 飯能駅 - 08:20 中山 - 08:54 171m地点 09:04 - 09:19 高麗峠 - 09:39 141m地点 - 09:59 湖畔 10:29 - 11:09 湖畔 - 11:37 中山 11:47 - 12:07 飯能駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ（橙）, Tシャツ（紺）, ズボン（タン）, 靴下, グローブ, 雨具（緑）, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル, フリース（水色）, ウィンドブレーカー（橙色） |
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