| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | JR名古屋駅08:43 | 行動予定
（自由記述） | 5月2日 15:00新穂高温泉駅→16:00穂高平避難小屋
5月3日 05:00穂高平避難小屋→10:00槍平冬季小屋←→南沢←→14:00中岳
5月4日 05:00槍平冬季小屋←→12:00槍ヶ岳山荘
5月5日 05:00槍平冬季小屋→白出沢→西穂沢→白出沢→16:30新穂高温泉駅 | | 緊急時の対応・ルート | 槍ヶ岳山荘に宿泊又は
槍平冬季小屋にて停滞又は新穂高温泉駅に下山 | | 計画書の提出先・場所 | 新穂高温泉駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
4 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
4 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
2 |
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スパッツ |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
3 |
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替え衣類 |
1 |
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入浴道具 |
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シュラフ |
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シュラフカバー |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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食器 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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アイゼン |
1 |
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軽アイゼン |
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ピッケル |
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バイル |
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ビーコン |
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スコップ |
1 |
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プローブ／ゾンデ棒 |
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わかん |
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スノーシュー |
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冬季手袋 |
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オーバー手袋 |
1 |
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インナー手袋 |
1 |
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防寒用帽子 |
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目出し帽 |
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テントシューズ |
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ゴーグル |
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サングラス |
1 |
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スノーソー |
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ハーネス |
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クライミングシューズ |
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環付きカラビナ |
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カラビナ |
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テープスリング |
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ロープスリング |
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確保器（ルベルソ等） |
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エイト環 |
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クイックドロー／ヌンチャク |
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ハンマー |
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ハーケン |
|
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クライミンググローブ |
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ボルト |
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ジャンピングセット |
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ヘルメット |
1 |
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アブミ |
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フィフィ |
|
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カム |
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ナッツ |
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渓流シューズ |
|
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ウォータースパッツ |
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ウォーターソックス |
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ウォーターグローブ |
|
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下山用靴 |
1 |
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ライフジャケット |
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ヤマビル忌避剤 |
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タープ |
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新聞紙 |
1 |
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遡行図 |
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トポ（登攀図） |
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タイブロック |
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|
ショートバイル |
|
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スキー板／ボード |
1 |
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シール |
1 |
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シールワックス |
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滑降ワックス |
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スキーアイゼン |
1 |
|
アイスバイル |
|
|
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アイススクリュー |
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携帯トイレ |
|
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
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テントマット |
1 |
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ツェルト |
1 |
|
|
ランタン・マントル |
|
|
コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
2 |
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|
コンロ台 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ローソク |
2 |
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ファーストエイドキット |
|
|
医薬品 |
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|
ラジオ |
|
|
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トランシーバ（使用帯） |
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カメラ |
1 |
|
ビデオカメラ |
1 |
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ポリタンク |
1 |
|
天気図用紙 |
|
|
車 |
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|
|
冬張り |
|
|
針金 |
1 |
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六角レンチ |
|
|
|
赤布 |
|
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竿 |
|
|
テープスリング |
|
|
|
ロープスリング |
|
|
環付きカラビナ |
|
|
カラビナ |
|
|
|
ユマール |
|
|
タイブロック |
|
|
プーリー |
|
|
|
デッドマン |
|
|
スノーバー |
|
|
タープ |
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