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| 山行目的 | 行者小屋テント泊とピークハント | 行動予定
（自由記述） | 08:00 美濃戸口 - 09:00 美濃戸山荘 09:10 - 11:40 行者小屋（1泊）
06:00 行者小屋 - 06:10 2408m地点 - 07:10 2734m地点 - 07:50 赤岳 08:00 - 08:20 赤岳天望荘 08:30 - 08:35 地蔵の頭 - 09:20 三叉峰 - 09:30 奥ノ院 09:40 - 10:10 硫黄岳山荘 10:20 - 10:40 硫黄岳 - 10:55 2649m地点 - 12:15 赤岳鉱泉 12:35 - 13:10 中山乗越 - 13:20 行者小屋（1泊）
08:00 行者小屋 - 09:40 美濃戸山荘 - 10:30 美濃戸口 | | 食事 | 各自、非常食羊羹6コ | | 計画書の提出先・場所 | 美濃戸口 | | その他 | 横岳鎖場滑落注意！ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, スコップ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット | | 共同装備品 | テント |
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