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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:30 育樹祭会場跡 - 08:54 車道出合 - 09:43 車道出合（第二展望台） - 10:55 ミツモチ山頂 11:55 - 12:37 ミツモチ山頂 - 13:49 ミツモチ新道登山口 - 14:07 育樹祭会場跡 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 計画書の提出先・場所 | 家族、コンパス（オンライン）、山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, タイツ, ゲイター, 着替え, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ニット帽, マフラー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ライター, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 針金, 予備靴紐, 日焼け止め, 保険証, 携帯電話, スマートフォン（GPS）, モバイルバッテリー, 時計, サングラス, タオル, ストック, ホッカイロ, テルモス, 熊鈴, ココヘリ会員証, ツェルト, ガスストーブ・クッカー |
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