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| 集合場所・時間 | 08:20 煤ヶ谷 | 行動予定
（自由記述） | 08:20 煤ヶ谷 - 09:20 523m地点 09:30 - 10:00 物見峠 - 10:15 733m地点 10:25 - 12:05 三峰山 12:35 - 13:05 833m地点 - 13:55 不動尻 14:05 - 14:35 山神隧道 - 15:00 156m地点 15:10 - 15:15 広沢寺温泉 - 15:30 90m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯 |
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