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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 自宅から粟ヶ岳麓の茶屋 | 行動予定
（自由記述） | 自宅 ８：３０
麓茶屋 ９：１０
頂上 １０：００
下山開始 １１：００ | | 緊急時の対応・ルート | 疲労した時は、行きの道を帰る | | 食事 | インスタントで昼食 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 | | その他 | 計画書届練習を兼ねる |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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