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| 山行目的 | イエローフォール鑑賞 | 行動予定
（自由記述） | 裏磐梯スキー場（10：00）・・・イエローホール（12：00）・・・裏磐梯スキー場（14：00）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, タイツ, ゲイター, 着替え, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ニット帽, マフラー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ライター, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 針金, 予備靴紐, 日焼け止め, 保険証, 携帯電話, スマートフォン（GPS）, モバイルバッテリー, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, カメラ予備電池, カメラポーチ, ホッカイロ, テルモス, ココヘリ会員証, ツェルト |
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