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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 中之嶽神社駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07：00 中之嶽神社（1.20‐1.20）
08：20 中ノ岳（30-1.50）
08：50 東岳（1.05-2.55）
09：55 鷹戻しの頭（45-3.40）
10：40 女坂分岐（20-4.00）
11：00 堀切（20-4.20）
11：20 堀切入口（30-4.50）
11：50 大砲岩分岐（10-5.00）
12：00 石門分岐（20-5.20）
13：20 中之嶽神社
| | 緊急時の対応・ルート | 東岳、エスケープルート分岐から大砲岩分岐へエスケープする。 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警察本部 027-243-0110 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
2 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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バンドエイド |
2 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
2 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
1 |
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