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| 山行目的 | 個人山行 | 行動予定
（自由記述） | "【2/16】
7:10 登山口7:10 - 7:35 ヒミズ谷出合小屋 - 8:45 五合目小屋(休10) - 9:55 七合目行者コバ(休10) - 10:35 綿向山(休20) - 14:25 ヒミズ谷出合小屋 - 14:45 登山口 - 14:50 御幸橋駐車場(休15)
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天時速やかに下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 防水グローブ, インナー手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, サブバッグ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS（携帯電話）, 予備電池（バッテリー）, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 鍋, ガス, ファーストエイドキット, 常備薬, レジャーシート, 山と高原地図 |
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