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| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 09:00 北谷登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 北谷登山口 - 08:10 1442m地点 08:20 - 08:45 茶屋場 08:55 - 09:25 国観峠 09:35 - 10:20 祖母山 10:50 - 12:10 風穴 12:20 - 13:20 北谷登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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