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| 集合場所・時間 | 飛騨清見IC下車〜飛騨卯の花街道〜猪臥山トンネル手前左側に駐車地あり
| 行動予定
（自由記述） |
| | 注意箇所・注意点 | 登山届出ポスト・トイレ無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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