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| 山行目的 | 冬山登山 | | 集合場所・時間 | 10時30分
茅野駅 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 渋の湯 - 13:00 2122m地点 - 13:30 2201m地点 - 14:30 黒百合平（1泊）
08:00 黒百合平 - 08:05 中山峠 - 09:25 東天狗 - 09:45 西天狗 - 10:05 東天狗 - 10:55 中山峠 - 11:00 黒百合平 - 11:45 2201m地点 - 12:05 2122m地点 - 12:45 渋の湯 | | 計画書の提出先・場所 | 渋温泉 登山届 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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