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| 山行目的 | 冬の天狗岳 | | 集合場所・時間 | 07:00 新宿駅スーパーあずさ１号-09:08 茅野駅
09:20 バス-10:17 渋の湯着 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 渋の湯 - 11:30 2122m地点 - 12:00 2201m地点 - 13:00 黒百合平（1泊）
08:00 黒百合平 - 08:05 中山峠 - 09:25 東天狗 - 09:45 西天狗 - 10:05 東天狗 - 10:55 中山峠 - 11:00 黒百合平 - 11:45 2201m地点 - 12:05 2122m地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ピッケル, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, バーナー, コッヘル |
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