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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 川越駅 25時集合 | 行動予定
（自由記述） | 御座石温泉 07:00 → 08:04 西ノ平 → 10:54 燕頭山 → 12:33 鳳凰小屋 (1泊)
鳳凰小屋 07:00 → 08:11 地蔵岳 → 08:49 鳳凰小屋 → 09:59 燕頭山 → 11:30 西ノ平 → 12:11 御座石温泉 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 幕営地 南御室小屋 or 薬師岳小屋 | | 食事 | 鍋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | わかんじき | | 共同装備品 | ツェルト→小島-毛塚, テント→小畑（6人用）, ガス・ストーブ→小嶋-毛塚, 鍋→小嶋, おたま→小畑 |
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