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| 山行目的 | 雪山ハイキング（雪山ＪＯＹの活動の一部） | | 集合場所・時間 | 9：00 立山青少年自然の家 正面玄関集合 | 行動予定
（自由記述） | 9：15 立山青少年自然の家出発 − 10：45 来拝山頂上着 − 11：15 頂上出発 − 12：15 立山青少年自然の家着 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す | | 計画書の提出先・場所 | ＹＫＫ防災センター、部員各位、立山青少年自然の家 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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