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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | スノーバレー利賀スキー場跡の駐車場利用 | 行動予定
（自由記述） | 竜口登山口 07:15 - 09:58 片折岳 - 11:16 金剛堂山（前金剛） - 11:35 池 - 14:23 竜口登山口 14:24 - 16:00ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 食事 | 行動食、非常食１食 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警察本部地域部山岳安全課 076-441-2211 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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